İkiz Gebelik

İkizlik olgusu tarih boyunca insanoğlunun ilgisini çekmiştir.Tek bebeklere göre ikizler yüksek risk taşırlar.

İkiz gebelik monozigotik ( tek yumurtanın ikiye bölünmesi ile oluşur),dizogotik (iki ayrı yumurtanın iki ayrı spermle döllenmesi sonucu oluşur) olarak ikiye ayrılır.
İkiz gebelik oranı toplumdan topluma büyük farklılıklar göstermektedir.Dünya genelinde monozigotik ikizler ortalama 1000 doğumda 4 oranında görülür.Dizigotik ikiz görülme sıklığı ise ırklar ve ülkeler arasında ayrılıklar gösterir. Yardımcı Üreme Tekniklerindeki gelişmeler sonucunda çoğul gebelik oranlarında da büyük bir artış görülmüştür. Tüp bebek uygulamalarında çoğul gebelik oranları %20-30 dolayında olup, bu oranın azaltılması için tek embryo transferi giderek daha yaygın olarak kullanılmaktadır.

Çoğul Gebeliklerde Riskler

Gebeliğin erken döneminde bulantı-kusma gibi yakınmalar çoğul gebeliklerde daha şiddetli olmaktadır , ikiz gebelikte düşük olasılığı 10 kat daha yüksektir. Erken gebelikte kanama çoğul gebeliklerde daha sık görülür. Ayrıca ikizlerden birinin içeride ölmesi nedeniyle kanama görülebilir.Hamile kadında ikiz bebek baskısına bağlı varis,solunum sorunları,çarpıntılar,anemi,hipertansiyon,preeklampsi,plasenta yerleşim amomalileri, polihidramnioz( suyun fazla olması),Bebeklerden birinin anne karnında ölümü,İkiz ikiz transfüzyon sendromu (bir bebekten diğerine kan aktarımı),prematüre doğumlar ve buna bağlı serabral palsi riskinde artış,doğum sonrası atoni kanamaları,yüksek sezaryen ihtimali,Fetal anomali riskinde artış,fetal gelişme geriliği,İkizlerde yapışık olma sorunları,kordon dolanması ,kordon sarkmaları olası problemlerdir.
Sonuç olarak ikiz gebeliklerde tekiz gebeliklere göre perinatal morbidite ve perinatal mortalite oranları yüksektir.
Tekizlerin sadece % 1.6 sı 32. Haftadan önce doğarken,ikizlerde bu oran % 12, üçüzlerde % 32 dir.
Perinatal mortalite tekiz gebeliklere göre 5-12 kat arttmaktadır.
Sonuç olsrak ikiz gebelik bekleniyorsa,ebeveynler ve kardeşler gelecekte ya çok sevinçli yada çok acıklı sonuçları sıkça yaşayacaklardır.Tùm bunlardan dolayı yardımcı üreme tekniklerinin kullanıldığ merkezlerde amaç daima tek bebek planlamak olmalıdır.

İKİZ GEBELİKLERDE İZLEM

Çoğul gebeliğin izleminden çok oluşumunun önlenmesi oldukça önemlidir. Günümüzde çoğul gebeliklerin büyük bir bölümünü tüp bebek uygulamaları sonrası oluşan gebelikler oluşturmaktadır. Bu nedenle tüp bebek uygulamalarında transfer edilen embryo sayısının sınırlandırılması oldukça önemlidir. Tüp bebek uygulamalarının devlet desteği ile ücretsiz yapıldığı bazı ülkelerde sadece tek embryo transfer edilmekte ve bu yolla çoğul gebelikler büyük oranda engellenmektedir. Türkiye de bu sayı 3 ile sınırlandırılmış olmakla birlikte, halen yüksek oranda çoğul gebelik görülmektedir. Bu nedenle ilk hedef olarak embryo kalitesi iyi olan ve gebe kalma şansı yüksek olan hastalarda en fazla 2 embryo verilerek çoğul gebelik oranı biraz azaltılabilir. Ayrıca hasta ile görüşülerek bazı hastalardatek embryo transferine gidilebilir. İkiz gebeliklerin ultrasonografi ile izleminde en önemli konulardan bir tanesi tek yumurta ikizi olup olmadığının belirlenmesidir. Bebeklerin plasentaları ve gebelik keselerinin ayrı olup olmadığı gebeliğin 10-14. haftaları arasında net olarak görülebilir. İkiz gebeliklerde ikili ve üçlü test gibi tarama testlerinin değeri tam olarak ortaya konamadığından, anomali taraması açısından en önemli nokta gebeliğin 11-14. haftaları arasında ense kalınlığının ölçülmesidir. Ayrı yumurta ikizlerinde ense kalınlığı ölçümü tek gebelikler kadar değerlidir, ancak aynı yumurta ikizlerinde yanlış pozitif sonuç oranı daha yüksektir. İkiz gebeliklerde anomali taraması tek gebeliklerde olduğu gibi 18-22 haftalar arasında detaylı ultrasonografi ile yapılır. İkiz gebeliklerde anomali taraması daha zor olup, dikkatli ve deneyimli bir hekim tarafından yapılması gerekir.
İkiz gebeliklede daha öncede belirttiğimiz gibi erken doğum oranı oldukça yùksek olduğu için dikkatli bir takip programı uygulanmalıdır. İkiz gebeliklerde izlem 24. haftaya kadar ayda bir, 24. haftadan sonra 2 haftada bir şeklinde yapılabilir.
Çoğul gebeliklerde hastanın erken doğum belirtileri konusunda eğitilmesi gereklidir.Erken doğum eylemi başlayan kadınlarda tokolitiklerden ,bebek akciğer olgunlaşmasını arttırıcı steroidlerden yararlanılmalıdır.

Doğumun zamanlaması ve doğum şeklinin belirlenmesi:

Çoğul gebeliği olanlarda doğum şeklini belirlemek için gestasyonel yaş,tahmini fetal ağırlık,fetal presantasyon (duruş pozisyonları) gibi faktörler belirlenmelidir.Eğer koşullar uygun ise normal doğum tercih edilmelidir.Sezaryen kararı verilmiş ikiz gebelerde dikoryonik ise 38-39. Haftada ,üçüz ise 36. Haftada sezaryene izin verilir.
Monokoryonik ikiz gebelerde fetal ölüm riski daha yüksek olduğu için 34-35 .haftada elektif sezaryen yapılmalıdır.

İKİZ İKİZ TRANSFÜZYON SENDROMU

İkizden ikize transfüzyon sendromu (İİTS), monokoriyonik ikiz gebeliklerde görülür. Plasental vasküler anastomozlar aracılığı ile bir infanttan diğerine kan transferi sonucunda ikiz eşler arasında belirgin intrauterin büyüme farkı, amniyotik sıvı hacmi ve kan hacmi farkı oluşur. Eşit olmayan kotiledon paylaşımı yanı sıra kompanse edici anastomozların bulunuşu da ikizler arasında büyüme farklılığına sebep olabilir.
Kronik transfüzyon sonucu verici ikizde oligohidramniyosla birlikte anemi ve kronik malnutrisyon görülür. Alıcı ikizde ise kan hacmindeki artış ve polisitemiye bağlı olarak viskosite artar, polihidramniyos gelişir. Bazı olgularda konjestif yetmezliğe bağlı kalp hipertrofiktir. Polihidramniyos, kardiak out-put artışı sonucunda atriopeptin sentezinin artması diürez ve natriürez oluşturmasından kaynaklanır. Hem alıcı hem de verici ikizde hidrops fetalis oluşabilir. Gebeliğin canlı doğum sağlanabilecek aya kadar sürdürülebilmesi için çeşitli tedavi yaklaşımları uygulanır. Bunlar arasında, tedavi amaçlı amniyosentez girişimi, çeşitli yöntemlerle ikiz eşlerinden birisinin öldürülmesi, alıcı fetusun böbrek kan akımının indomethacin ile azaltılması, amniyosentez uygulaması sırasında indomethacin verilmesi ve annenin digitalizasyonu ile fetuslardaki kalp yetmezliğinin azaltılması bulunur . Yakın zamanlarda plasental damarların laser ile oklüzyonunun geliştirilmesi ile İİTS’nun sağaltımında heyecan verici ilerlemeler yapılmıştır.
Gebeliğin canlı doğum sağlanabileceği zaman gelir gelmez elektif olarak doğum yaptırılması önemlidir.