Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

Bir gebeliğin 20 haftadan önce veya 500 gramın altında sonlanmasına abortus adı verilmektedir. Görülme oranı %15’ dir.Bunu gebeliğin 4-20. haftalar arasında gebeliğin sonlanması şeklinde tarif etmek daha doğru olur. Çünkü döllenmeyi takiben 2-4 hafta içinde olan henüz tanımlanmamış düşük oranı %50 çıvarındadır ( erken gebelik kaybı). Gebelik kayıplarının %80’i ilk 12 hafta içinde olmaktadır. Bunların %70’ inde neden kromozom anomalileridir. Düşük oranının anne adayının yaşı arttıkça buna paralel olarak arttığı görülmektedir. 25 yaşın altında bu oran %12 iken, 40 yaşın üstünde %30 oranına çıkmaktadır. Gebelik kayıplarının arka arkaya 3 veya daha fazla olmasına tekrarlayan gebelik kaybı (TGK) denmektedir. Bunun oranı %1-3 dür.
Gebelik kayıpları çitleri üzer, bundan sonra oluşacak gebeliklerinin akibetleri hakkında endişe duymalarına yol açar.Kendilerinde suçluluk duygusu,depresyon ve bir daha bebek sahibi olamama korkuları başlar.
.Araştırılmasına rağmen tekrarlayan gebelik kayıplarının %50 'de neden bulunamayabilir. Düşük artışı riski bir düşükten sonra %15 , iki düşükten sonra %24, üç düşükten sonra %43 ,dört düşükten sonra %54 ,beş düşükten sonra % 59 ' a kadar çıkmaktadır.

Etyoloji :
Tekrarlayan gebelik kayıpları şikayeti ile bir hasta başvurduğunda, jinekolojik ve ultrason muayenesini takiben yapılması gereken şey düşüklerin nedeninin araştırılmasıdır. Tetkikler yapıldığında maalesef vakaların %40-50 ‘ında herhangi bir neden bulunamamaktadır. Kalan %50-60 vakada neden tesbit edilebilmekte ve tadavi o nedene yönelik yapılmaktadır. Olası nedenleri şöyle sıralayabiliriz.

1- Genetik nedenler
2- Anatomik malformasyonlar
3- Endokrin bozukluklar
4- İnfeksiyon hastalıkları
5- Otoimmün hastalıklar
6- Çevresel faktörler.

Genetik nedenler :
Klinik olarak tespit edilmiş gebeliklerin %15’i spontan abortusla sonuçlanır ve bunların da yarısından fazlası genetik defektlere bağlıdır. Genel olarak gebelik kaybı ne kadar erken oluşursa kromozomal kaynaklı olma olasılığı o kadar fazladır. Bunlar klinik olarak tespit edilememektedir. Karyotip olarak anormal karyotipli bir abortus yapmış hastanın yine anormal karyotipli bir abortus yapma ihtimali yüksektir.
Genetik faktörler spontan abortusların en sık nedenidir. Genetik dışı olarak klasifiye edilen tekrarlayan abortusların pek çoğunun nedeninin aslında Faktör V Leiden gibi tromboembolizmle ilişkili genlerdeki sorunlar ve alloimmün gebelik kaybı (paylaşılan HLA moleküllerini içerebilen) sonucudur.
Riskli çitlere genetik danışmanlık önerilmelidir.Tecrübeli bir genetik danışman çiftlere anormal gebelik riski hakkında gerekli bilgiyi vermeli ve psikolojik desteği sağlamalıdır. Kapsamlı psikolojik destek tedavinin önemli bir parçasıdır .

Tanı ve Tedavi :

Gebeliğin ilk 9 haftasındaki kayıplar kuvvetle muhtemel anormal karyotiple ilişkilidir ve anomalilerin sıklığı 16. haftadan sonra hızlı bir şekilde azalmaktadır. Bu periyottan sonra çoğu spontan abortuslar genetik faktörlerden çok anneyle ilişkilidir. Sitogenetik testler pahalıdır fakat anne babanın karyotip tayini 3 veya daha fazla ilk trimester kaybı yaşayan çiftler icin rutin olarak uygulanmalıdır. Karyotip analizinde kusur tesbit edilen olgular, önceki düşük materyelinde yapılan sitogenetik analizde kromozom anomalisi tesbit edilen olgular tekrar gebe kalıp başvurmuşlarsa bunlara koryon villus biopsisi veya amniosentez önerilir.Gebe kalmadan önce başvurmuşlarda preimplantasyon genetik tanı (PGD) önemli bir seçenektir. PGD halen gelişim aşamasındadır ve önemli bir teşhis vasıtasıdır. Karyotipik olarak anormal embriyoların görülmesine imkan sağlamaktadır. PGD ile karyotip olarak normal tespit edilen embriolar transfer edilir.


Anatomik malformasyonlar

Tekrarlayan gebelik kayıplarının yaklaşık %12-15 inde neden uterusun anatomik bozukluklarıdır. Anatomik bozukluklarda düşüğe yol açan neden: uterus kavitesindeki bozukluk nedeniyle fetusun gelişmesi için yeterli boşluğun olmaması ve vaskülarizasyon bozukluğudur. Uterustaki anatomik bozuklukların bir kısmı doğuştan bir kısmı da sonradan oluşmuş patolojilerdir.
Anatomik bozukluklarla ilgili patolojileri ayrı başlıklar halinde incelemekte yarar vardır.
Müllerian anomaliler
Müllerian anomaliler uterusun anne karnındaki gelişimi esnasında meydana gelen bir aksaklık sonrası oluşan anomalilerdir.
Tekrarlayan abortuslara en sık neden olan müllerian anomaliler uterus bicorniata, septum ve didelphic uterustur. Anomalilerin tanısında HSG, USG ve histeroskopiden yararlanılır. Uterus septus ve subseptus anomallerinde, histeroskopik septum rezeksiyonu ile başarılı sonuçlar alınır.

Miyomlar

Uterusun miyometriumdan denilen tabakasından kaynaklanan selim urlara miyom adı verilir. Adele tabakasından kaynaklanıp geliştiği yöne göre submükoz, intramüral ve subseröz olabilir. Genel olarak submükoz ve intramural miyomlar tekrarlayan gebelik kayıplarına neden olur.
Miyom teşhisi, USG ve histeroskopi ile konur. Tedavi de subseröz miyomlara histereskopik miyomektomi. İntramüral miyomlara laparoskopik ve laparotomi ile miyomektomi yapılır.

İntrauterin sineşiler (Asherman Sendromu) – Rahim içi yapışıklıklar : Genel olarak istenmeyen gebeliklerin sonlandırılması, düşük sonrası içerde parça kaldığında yapılan kürerajlarda küretlerin travmatik bir şekilde kullanılmasından meydana gelir. Böyle hastaların adetleri azalmış olabilir veya hiç adet göremeyebilirler. İnfertildirler, gebe kaldıkları zaman gebeliklerin %80’e yakını düşükle sonuçlanır. Tekrarlayan gebelik kayıplarının etyollojisinde %5 oranında rolü vardır. Histerosalpingiografi (HSG) ile teşhis konur. Tedavi: Histeroskopik operasyonla adezyonların giderilmesidir.

Servikal yetersizlik :
İkinci trimestirin, akut, ağrısız, tekrarlayan düşüklerinin en sık sebebi serviks yetmezliğidir. Tekrarlayan gebelik kayıplarına da yol açabilir. Etyolojisinde konjenital defekt, servikal travma ( daha önce iri bebek doğumu ) ve konizasyon operasyonu rol oynar.
Servikal kanalda ostium internumdan 8 nolu Hegar bujisinin ya da 1 cm lik foley balonunun geçişi veya USG ile servikal kanal açıklığının değerlendirilmesi ile tanı konur. Önerilen tedavi yöntemi Mc Donald ya da Shirodkar usulü servikal kanala dikiş atılmasıdır.

Endokrin bozukluklar


İmplantasyonu takiben fetusun sağlıklı gelişimini birçok endokrinolojik olay etkileyebilir. Bazı anne adayları gebelik kaybına yol açan endokrin bozukluklara sahiptir.Tüm gebelik kayıplarının %8-12 si endokrin sebeplidir. Gebelik kayıplarına yol açan endokrin patolojileri şöyle sıralayabiliriz.
Luteal faz yetersizliği, PCOS, hiperprolaktinemi , tiroid fonksiyon bozuklukları ve diabetes mellitus. Tekrarlayan gebelik kaybı vakalarında endokrin patolojiyi tespit etmek ve gebeliğin gidişatını düzeltmek mümkün olabilmektedir.

Luteal Faz Yetersizliği (LFD)

Korpus luteumdan salgılanan progesteronun implantasyon ve gebeliğin erken döneminin korunmasında önemi büyüktür. Bazı araştırmacılar tekrarlayan gebelik kayıplarının %20-25 inin luteal faz sırasındaki progesteron eksikliğinin sonucu meydana geldiğini belirtmektedir. Buna luteal faz yetersizliği denmektedir. Gebeliğin 8.haftasından sonraki kayıpları luteal faz defektine bağlamak güçtür çünkü plasenta progesteron sentezlemeye başlar ve ovaryan progesterona gerek kalmaz.
Bir başka tanı metodu Midluteal progesteron seviyesine bakmaktır.10ng/ml nin altındaki değerler luteal faz yetersizliği gösterir.
Progesterone destegi bazal ısının yükselmesinden 2-3 gün sonra başlanıp 7-11 hafta devam edilebilir. Yapılan hormon destek tedavileri tekrarlayan düşüklü kadınlarda miadında doğum şansını arttırmiştır
Hiperprolaktinemi ve Gebelik Kaybı
Hiperprolaktinemi hipotalomik-hipofiz- ovaryan aksı etkiler. Bunun sonucu folikül gelişmesinde ve oosit matürasyonunda yetersizlik oluşur. Hiperprolaktineminin TGK ile ilişkisini gösteren yayınlar vardir. Nitekim bromokriptin ile tedavi edilen tekrarlayan düşüklü hastalarda iyi sonuçlar alınmıştır. Sonuç olarak normal PRL düzeyi gebelik için önem taşımaktadır.
Tiroid Fonksiyon Bozukluğu ve Gebelik Kaybı Tiroid fonk bozukluğu tekrarlayan düşük ile ilişkisi tam olarak tespit edilememiş olmakla birlikte nedenler arasında sayılmaktadır.
DM ve Gebelik Kaybı
Kontrollü tip 1 DM hastaları TGK ile ilgili yüksek risk taşımazken, kontrolsüz diyabet gebelik kaybi ile ilgili risk taşımaktadır.


İnfeksiyon hastalıkları

Vaginadaki bazı bakterial ve viral enfeksiyonlar assendan enfeksiyona yol acabilir. Enfeksiyonlar cervikal yetersizliklere yol acıp, düşüklere veya erken membran rüptürüne yol açıp prematür doğumlara neden olabilir.Bacterial vaginosis olgularında düşük oranının 4-5 kat arttığı belirtilmektedir.
Chlamidya, Ureaplasma ve Miyoplasmanın düşüklere yol açabileceği belirtilmekle birlikte enfeksiyonların tekrarlayan gebelik kayıplarına yol açıp, açmadığını söyleyebilmemiz için daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır.

Otoimmün hastalıklar

Tekrarlayan gebelik kayıplarının; genetik, uterusun patolojileri, endokrin, metabolik bozukluklar, herediter trombofililer ve infeksiyöz ajanlara bağlı gerçekleşebileceği bildirilmektedir. Tüm bu nedenler dışlandığında geriye kalanlar “açıklanamayan düşükler “ olarak isimlendirilmektedir. Açıklanamayan düşüklerin %80’den fazlası immunolojik nedenlere bağlı gelişir.
Açıklanamayan düşükleri olan kadınların %30’unun kanında yüksek otoantikor düzeyleri, özellikle de antifosfolipid antikorlar saptanmaktadır.
Antifosfolipid Sendromu (AFS):
Otoimmun bir hastalıktır. Karakteristik olarak antifosfolipid antikorları ve bir veya daha fazla klinik bulgu olmalıdır. Klinik bulgular tekrarlayan gebelik kaybı, açıklanamayan fetal ölüm, otoimmun trombositopeni ve trombozis. Primer AFS antikorları lupus antikoagulan antikorları(LAC)ve antikardiyolipin antikorlarıdır(ACA). AFS tekrarlayan gebelik kaybının %5-10unu oluşturur ve çoğunlukla 2. trimestr kayıplarla ilişkilidir

Çevresel faktörler

Çevresel faktörlerin ve kişinin yaşam biçiminin gebeliği etkilediği bilinen bir gerçektir.Abortus nedeni olabileçek en önemli çevresel etkenler teratojen maddeler ve iyonizan radyasyondur.
İş yerlerinde maruz kalınan çeşitli ajanların abortus riskini arttırdığı gösterilmiştir.Bunlar arasında anestezik gazlar, arsenik, anilin, benzen, etilen oxide, formaldehit ve kurşun bulunur.
Özellikle alkol, tütün ve kafein kullanımının düşüklere yol açtığı bilinmektedir.Günde bir bardak alkol alan kadınlarda düşük oranı almayanlara göre 3 kat fazladır.Günde 14 sigaradan fazla sigara içenlerde düşük oranı iki misli artmaktadır. Günde 3 bardaktan fazla (300 mg kafein) kafein alanlarda düşük oranının 2 kat arttığı belirtilmektedir.