Gebelik ve Diyabet

Gestasyonel diabet ilkdefa gebelikte ortaya çıkan veya gebelik sırasında tanı konulan glukoz metabolizma bozukluğudur.Değisik toplumlarda görülme sıklığı % 1-14 arasında değişir. Gestasyonel diabet gelişen hastaların %10 unda ileriki yaşlarında gerçek diabet gelişir. Farkedilmeyen gebelik diabeti durumunda bebek sağlığı tehlikeye girebilir. Bu nedenle bütün dünyada gebelik sırasında diabet taraması yapılmaktadır. Normal kiloda, şeker hastalığı öyküsü olmayan, hatta ailesinde şeker hastalığı olmayan hastaların bile diabet taraması yaptırması gerekir. Diabet taraması gebelikğin 24-28. Haftaları arasında yapılır.Fark edilmeyen vakalarda annedeki şeker plasentadan geçerek bebeğe gider ve bebeğin pankreasını büyütür. Pankreası büyüyen ve daha fazla insülin hormonu salgılayan bebek giderek irileşir. İrileşen bebekte Vajinal doğumda problemler çıkabilir (zor doğum ya da daha çok sezaryen doğum) Ayrıca yeni doğmuş ve normalden fazla insülin salgılayan bir pankreas’a sahip bebeğin buna bağlı kan şekeri düşer (hipoglisemi).Bu durum havalelere (konvulsiyon) neden olabilir. Yine iri bebeklerde solunum problemleri (respiratuar distres sendromu) daha çok görülür.

Gebelikte Şeker Taraması:
24-28. haftalarda bütün gebelerde diabet taraması yapılmalıdır. Açlık durumuna bakılmadan 50 gr glukoz bir bardak suya konularak hastaya içirilir.Bir saat sonra kan şekerine bakılır. Eğer sonuç 140mg/dL den yüksek ise glukoz tolerans test yapmak gereklidir (Kesin tanı için).50 gr. tarama testi kesin bir test değildir.Kesin diabet tanısını koyduracak test 100 gr oral glukoz tolerans testidir.Ancak bu test zahmetli bir test olduğu için her gebeye ilk önce 50 gr. testi yapılır,anormal çıkan hastalara 100 gr test önerilir.

Bu testi yaptırırken
Şekerli suyu içtikten sonra hiçbir şey yemeyiniz ve içmeyiniz
Şekerli suyu içtikten sonra aşırı egzersiz yapmayınız
Eğer aktif hastalığınız var ise (ÜSYE, İYE) kan şekeriniz
yükselebileceği için testi başka zaman yaptırınız.
Test sırasında sigara içmeyiniz

Eğer test sonucu 140mg/dL den yüksek ise 100 gr tarama yaptırmak gerekir.Normal değerler şu şekildedir:

Açlık kan şekeri : 95 mg/dL nin altında olmalı
1. saatte kan şekeri :180 mg/dL nin altında olmalı
2. saatte kan şekeri :155 mg/dL nin altında olmalı
3. saatte kan şekeri :140 mg/dL nin altında olmalı

Eğer 100 gram yükleme sonrası dört değerden iki ve ikiden fazla değer yüksekse hastaya gebelik diabeti tanısı konulur.

Gestasyonel diabetin anne ve fetus için oluşturduğu riskler:

Gestasyonel diabette tarama testlerindeki asıl amaç,erken dönemde hatalığı yakalayıp olası komplikasyonları azaltmaktır.Gestasyonel diabette en sık üzerinde durulan konu fetal makrosomidir ( 4000 gramdan fazla olması). Makrosomi doğum komplikasyonlarının artmasına yol açar( omuz takılması,brachial plexus zedelenmesi,vakum ve forseps uygulamasının artması,sezaryen doğum riskinin artması).Fetal makrosomi % 16-29 oranında görülür.
Bir diğer olası komplikasyon bebek doğduktan sona respiratuar distres(solunum sıkıntısı),hipoglisemi,hipokalsemi,hiperbilüribinemi polisitemi gibi metabolik sorunlardır.Bunar uzun vadede sorun olmazlar.
Perinatal mortalite artışınada yol açabilir.
Annede ise hipertansiyon,preeklampsi riskinde artış vardır.Özellikle insülin kullanmayı gerektirecek düzeyde gebelik diabeti gelişen kadınlarda ilerde Tip2 diabet görülme ihtimali daha fazladır.

Gebelik Şekerinin Tedavisi:

Birinci aşama hastanın diyetini düzenlemektir.
Uygun diyet ile vakaların %80 i tedavi edilir. Tedavi edilemeyen ve hala kan şekeri yüksek seyreden gebelerde insülin tedavisi önerilir
Vücut kitle indeksi 22-25 arasında ise 30 k.kalori/ kg
Vücut kitle indeksi 26-29 arasında ise 24 k.kalori/kg
Vücut kitle indeksi 30 üstünde ise 12-15 kkalori/kg olarak diyet düzenlenmelidir.Bu diyetin % 40 ı karbonhidrat,% 40 yağlardan,% 20 proteinlerden oluşmalıdır.
Gestasyonel diabette hasta egzersis yapmaya teşvik edilmelidir.
İkinci aşama ise diyetle kan şekeri istenen ölçülerde olmazsa insülin tedavisine geçilmelidir.
İnsülin başlama sınırı açlık % 105,birinci saat % 155,ikinci saat donunda % 130 üzerindeki vakalardır.Hedeflenen değerler açlık %95, birinci saat %140,ikinci saat %120 altında tutmaktır.
Oral antidiabetikler pladentadan geçtiği için gebelikte kullanımı önerilmez.
Bebeğin değerlendirilmesi de gerekir.2 haftalık aralarla ve 36 dan sonra haftada bir bebeğin kilosu ölçülmelidir.Diyabetik annelerin daha iri bebekleri olabileceği için eğer bebeğin tahmini kilosu 4500 gr’ı geçiyor ise sezaryen düşünülmelidir.Çünkü iri bebeklerde doğumda omuz takılması ve buna bağlı kol siniri zedelenmesi daha sık görülmektedir.
Glukoz kontrolu iyi olmayan hastalarda 38. Haftada fetal makrosomi yoksa ve rahim doğumu indüklemek için uygunsa normal doğum için indüklenmelidir.Glukoz kontrolu ve fetus durumu iyi ise 40. haftaya kadar doğum gerçekleşmezse doğum indùklenir.Fetal makrosomi varsa sezaryen tercih edilir.
Doğum Sonu:
Doğum sonu diyabetik anne, bebeği özellikle kan şekeri açısından izlenir. Eğer kan şekeri çok düşerse hemen şeker verilmesi olası havaleleri (konvulsiyon) önler. Lohusalık sonrasında (doğumu takiben 6. haftada) 75 gr oral glukoz tolerans test yapılarak hastada gebelik diyabetinin geçip geçmediği saptanır.
Sonuçta gebelik diyabetinin obez hastalarda (hatta fazla kilolularda bile) ve ileri anne yaşı olanlarda daha fazla görüldüğünü bir kez daha hatırlatalım. İdeal kilodayken hamile kalmanız gebelik diyabeti riskinizi azaltacaktır. Hastaların merak ettiği bir diğer konu gebelik diyabetinin bebekte sakatlıklara yol açma riskidir. Gebelik diyabeti diyabetik bir hastanın gebe kalmasından farklı olarak geç dönemde geliştiği için bebekte anomalilere neden olmaz.

2) Diabet hastasında gebelik

Diyabetik bir hastada gebelik sonuçları annenin şekerinin ne kadar yüksek olduğu ile yakından ilgilidir. Eğer iyi kontrollü bir durum var ise, yani gebelik öncesinde diyabet kontrol altında,kan şekeri istenilen düzeyde ise gebelik sonuçları iyidir.Ancak ne kadar kontrolsüz diyabet ve yüksek kan şekeri durumu var ise bebekte anomali riski artışından,aşırı kilolu bebek doğurmaya ve doğum sonrası anne ve bebekte kanama, infeksiyon,hipoglisemi ve konvulsiyona kadar değişen bir yelpazede problemler oluşabilir.

Diabetik Hastalardaki Riskler:

Bebekte anomali riski artışı (özellikle kalp)
Artmış düşük riski
Anne karnında ölüm
Aşırı iri bebek (makrosomik)
Doğumda zorlanma (omuz takılması)
Bebeğin akciğer olgunlaşmasında gecikme
Doğumun sezaryene dönmesi (iri bebeğe bağlı olarak)
İnfeksiyon riskinde artış
Doğum sonu kanamalar
Bebekte yenidoğan döneminde metabolik sorunlar (hipoglisemi,konvulsiyon,hipokalsemi,respiratuar distres .vs)

Bütün bu riskler anne adayının kan şekeri konrolü ile yakından ilgilidir. Anne iyi konrolde iken gebe kalmış ise ve bu durumu gebelik sırasında da sürdürüyor ise bu riskler o kadar az görülür.
Diyabette tek sorun kan şekeri yüksekliği değildir. Diyabet süresine ve kontrolsüzlüğe göre başka organ sistemlerini de tutabilir. Göz, kalp,böbrek,vasküler sistem diyabetten yıllar içinde etkilenir.Hastada bu tip sorunların olması diyabetin uzun zamandan beri olduğunu gösterir.

Gebelik Öncesi Diyabet Tanısı Alan Hastaların Takibi:

Bu hasta grubunda mutlaka gebelik öncesi değerlendirme yapılmalıdır. Eğer hasta kilolu ise kilo verebiliyor ise yapmalıdır.Egzersiz alışkanlığı kazandırılmalıdır. Diyeti gözden geçirilmelidir. Kan şekeri profili çıkarılarak diyabetin kontrolde olup olmadığı anlaşılmalıdır.Hasta gebe kalmadan önce kan şekerlerinin normale getirilmesi HbA1C denen testin normal olması gebelik öncesi değerlendirmede yapılacak en önemli uygulamadır.Hasta ayrıca damar problemleri yönünden değerlendirilmelidir. Eğer;

Diyabetik hastada göz, böbrek tutulumu ve hipertansiyon var ise
Kan şekeri iyi kontrol edilemiyorsa
Hastada ketoasidoz, piyelonefrit var ise
bu tip diyabetik gebelerde titiz ve yakın bir takip yapmak çok önemlidir.

Diyabetik Hastalarda Gebelik Takibi:

Diyabet tanısı ile izlenen hastaların gebelik öncesi değerlendirilmesi gebelik takibini kolaylaştırır. Gebelik öncesi
Kilo ayarlanması,eğer fazla kilolu yada obez ise verebildiği kadar kilo vermesi
Düzenli yürüyüş yaptırılması
Sigara,alkol var ise bırakılması
Folik asit vitamini (günde 400 mikrogram) kullanmaya başlanması (NTD riski açısından)
Göz konsültasyonu yapılarak göz dibinde vaskulopati durumunun değerlendirilmesi (diyabetin göz tutulumunu belirlemek açısından)
EKG (Elektrokardiografi)
24 saat idrar toplayarak kreatin klirensin hesaplanması (böbrek fonksiyonunu gösterir)
İdrarda protein bakılması (Böbrek fonksiyonunu gösterir)
Hemoglobin A1c düzeyi bakılması (normal HbA1c düzeyi ile gebeliğe başlamak önemlidir çünkü bu madde arttıkça bebekte sakatlık ve düşük riski yükselir ).

Gebelik takibinde ise düşük riskinin yüksek olması göz önünde bulunarak sık takip yapılmalıdır. Anomali taramaları normal gebelerde olduğu gibi 11–14, 15–18, 18–22. haftalarda yapılır. Diyabetik gebelerde normal taramalara ek olarak 18-22 haftalar arasında Fetal ekokardiografi yapılmalıdır. Çünkü diyabetik gebelerde fetal kalp anomalilerine daha sık rastlanmaktadır.

Diyabetik gebe takibinde son 3 ayda fetusun sağlığını değerlendirmek çok önemlidir. Genelde haftalık değerlendirme yapılır. Diyabetik gebelerde bebeğin akciğerleri geç mature olabileceği (olgunlaşabileceği) için erken isteğe bağlı sezaryenlerden kaçınılmalıdır. Ultrasonografide bebek tahmini kilosu 4000 gr üzerindeyse doğum travmalarını önlemek için sezaryen tercih etmek uygundur.

Yine diyabetik hastalar infeksiyonlara daha yatkın olduğu için hasta ve hekim infeksiyon semptomlarını dikkatle takip etmelidir. En sık görülen infeksiyonlar idrar yolu infeksiyonları ve vajinal mantar infeksiyonlarıdır.

İnsülin Gerektiren Diyabeti Olan Hastalarda Doğum Kontrol Yöntemleri:

Doğum kontrol hapları: Hastanın damar problemi yok ise düşük doz haplar uygundur. Ancak sigara içiciliği, yüksek tansiyon ve ailede damar tıkanıklığı öyküsü varsa verilmemelidir
Sadece Progesteron İçeren Doğum Kontrol Hapları: Damar problemi olan diyabetik hastalara verilebilir. Ancak adet düzensizliği sıktır.
Norplant (cilt altı implant) ya da 3 aylık iğneler (Depoprovera):Bu yöntemler ve diyabetik hastaları anlatan fazla tecrübeli araştırma yoktur.
Prezervatif: Doğum kontrol haplarına göre daha çok başarısızlık olabilir.
Rahim İçi Araçlar: Gerek bakırlı spiraller gerekse hormonlu spiraller doğum yapmış hastalar için uygundur.
Tüplerin Bağlanması: Ailesini tamamladığını düşünen ve özellikle ciddi damar problemi yaşayan kadınlara önerilmektedir.