Uterus Myomları

Uterus myomları kadınlarda en sık görülen pelvik bölge tümörleridir. Otuzbeş yaşın üzerindeki kadınların % 20sinde rahimde myom görülmektedir. Birden fazla sayıda olabileceği gibi değişik büyüklüklerde de olabilir.Myomlar rahimin düz kas tabakasından veya buradaki damarlarda bulunan kas tabakasından köken alabilir. Büyüklük olarak milimetrik boyutlarda olabilecekleri gibi göğüs kafesine kadar uzanabilen büyüklüklere ulaşabilmektedir.
Doğurmamış, kilolu ve ailede myom öyküsü olan kadınlarda
myom görülme olasılığı daha yüksektir. Ayrıca bazı ırklarda daha sık görülmektedir. Gebelik, sigara kullanımı, doğum kontrol hapları ve 3 ayda bir yapılan progesteron içeren doğum kontrol iğneleri myom sıklığını azaltmaktadır.
Ergenlik döneminde pek görülmez. Menopozdan sonra gerilemesi hatta kaybolması, gebelikte büyüme eğilimi olması, myomun içinde estrojen reseptörlerine daha yoğun rastlanması, GnRH agonistleri kullanıldığında küçülmesi patogenezinde estrojenin rolü olduğunu göstermektedir. Myomlar rahimde bulundukları yere göre subseroz, intramural, submukoz myom, intraligamenter, servikal myom adını alırlar. En sık intramural myom görülmektedir.
Leiomyomatosis peritonealis Disseminata ise genelde reprodüktif çağdaki kadınlarda görülen pelvis ve peritoneal yüzeyleri kaplayan dissemine kanseri taklit eden multipl nodlar şeklindeki myomlara
verilen addır .
Myomlar genel olarak östrojen-bağımlı tümörler olarak kabul edilmekle birlikte hormonların myom oluşumu veya büyüklüğü üzerindeki etkisi konusunda direk bir neden-sonuç ilişkisi yoktur. Bu nedenle hangi hormonal bozukluğun myom oluşumunu artırdığı veya azalttığı konusunda kesin bir bilgi bulunmamaktadır. Progesteron hormonunun ve tam tersine bir antiprogesteron olan RU-486nın myomu küçültmek için kullanılması hormonal etkideki karmaşıklığı ortaya koymaktadır. Yani myom oluşumunun kesin olarak nedeni hala bilinmemektedir.
Patofizyolojide genel olarak genetik yatkınlık, seks steroidleri ve büyüme faktörleri sorumlu tutulmaktadır

Klinik Belirtiler

Myomlar genellikle belirti vermedikleri için sıklıkla genel jinekolojik muayene ve ultrasonografi esnasında fark edilmektedirler. Ancak adet düzensizliği, aşırı adet kanaması, kansızlık (anemi), cinsel ilişki esnasında ağrı, sık idrara çıkma, karında büyüme ve şişlik, ağrı, tüplere yakın veya rahim içinde yerleşimine bağlı olarak kısırlık ve düşük, bağırsaklara basıya bağlı olarak kuyruk sokumuna vuran ağrı, kabızlık, büyük ve saplı myomun kendi etrafında dönmesine bağlı torsiyon..vs şikayetlere sebep olabilir.

Özellikle büyük myomlarda bazen dejeneratif değişiklikler görülür. Bunlar: hyalin dejenerasyon (en sık), karneoz dejenerasyon (daha çok gebelikte), kistik (%5-10), kalsifik (postmenapozal dönemde), yağlı (nadir), septik, nekrotik, malign dejenerasyon (%0.1-0.5)

Tanı yöntemleri
Tanıda en iyi yöntem jinekolojik muayene ve ultrasonografidir. Muayenede uterus normalden daha iri ve sert olarak palpe edilir, myom sayısı çok olduğu zaman normal uterus şekli bozulmuştur, vajene doğmuş myom serviksten vajene uzanan kitle olarak görülür. Eğer myomda dejeneratif değişiklikler varsa myom nodülleri yumuşak olarak hissedilir. Myomun boyutları ve lokalizasyonu ultrasonografi ile kolaylıkla tanınır, özellikle küçük submukoz myomların tanısında vajinal USG daha iyi sonuç verir. Ayrıca Histereskopi, Histerosalpingografi, Laparaskopi, CT ve MR ayırıcı tanıda kullanılabilir. Ancak kanayan myomlarda birlikte olan diğer patolojileri ekarte edebilmek için Dialatasyon ve Küretaj yapılır.

Ayırıcı tanıda: Gebelik, Adenomyosis, Adneksial kitle, Dış gebelik, Endometrial polip, Endometrium kanseri, Doğuştan uterus anomalileri düşünülmelidir.

Myomların kansere dönüşme olasılığı 1000 de 2 civarındadır, genellikle menopozdaki kadınlarda görülür. Eğer myom hızla büyüyorsa kanser riski açısından mutlaka araştırılmalıdır.

Tedavi

Myomların büyük bir kısmında tedaviye gerek yoktur ve hastaların klinik olarak ve ultrason muayeneleri ile izlemi yeterlidir. Başlangıçta 1-2 ayda bir ve daha sonra 3-6 aylık aralıklarla hastaların takibi yeterlidir. Genel olarak hastanın yakınması varsa (özellikle tıbbi tedaviye yanıt vermeyen adet kanamalarında artma, ağrı, büyüme, çevre organlara baskı ve başka bir neden bulunmadığı halde çocuk sahibi olamama) o zaman tedaviye karar verilir. Tedavi tıbbi ve cerrahi olmak üzere iki grupta incelenebilir:


1. Tıbbi Tedavi
a. Progestinler: Progesteron hormonu hipofizden yumurtalıkları uyaran hormonların salınımını azaltarak ve myom dokusunda direk olarak östrojen etkisini bloke ederek etki gösterir. Ancak myomların küçültülmesi için etkin bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmemektedir.

b. Gonadotropin-Releasing Hormon Analogları: Bu ilaçların 6 ay süre ile kullanılması myom boyutlarında %50ye yakın bir küçülmeye neden olabilmektedir. Ancak ilaç kesildiği zaman yine 6 ay içerisinde myom eski boyutlarına ulaşmaktadır. Bu nedenle kesin tedavi yöntemi olarak değil, diğer tedavilere ek bir tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır. En çok kullanıldığı yer myomların cerrahi olarak alınmasından önce boyutlarının küçültülerek ameliyatın kolaylaştırılması ve kan kaybının azaltılmasıdır. özellikle ameliyat laparoskopik olarak yapılmak isteniyor ve myom boyutları çok büyükse ameliyat öncesi bu ilaçlar kullanılabilir. Ayrıca bu grup hastalarda uzun süren aşırı kanamalara bağlı olarak anemi geliştiği için bu tedavi ile aneminin düzelmesi sağlanmaktadır. çünkü tedavi sırasında hasta adet görmemekte ve hastanın kan kaybı olmamaktadır. Myomların menopozdan sonra kendiliğinden küçüldüğü gözönünde bulundurulduğunda, menopoza çok yakın ve myoma bağlı kanamaları olan hastalarda menopoza geçiş döneminde yine bu ilaçlar kullanılabilir. Gebe kalmak isteyen hastalarda büyük myom olması durumunda myomun bu ilaçlarla küçültülüp, daha sonra hemen aşılama ve tüp tedavisi uygulaması gibi tedavi yöntemleri de denenmekle birlikte, bu konuda bilimsel bir veri bulunmamaktadır.

c. RU-486 (Mifepristone): Yapılan çalışmalarda 3 ayda myom boyutlarını % 50 oranında azalttığı görülmüştür.

d. Danazol: GnRH analoglarına göre godaha az etkilidir. Dört-altı ay kullanıldığında myom boyutlarında azalmaya yol açttığı görülmüştür. Kilo alımı, kıllanma ve seste kalınlaşma gibi yan etkilerinden dolayı tercih edilmemektedir.

e. Raloxifene: Hayvan çalışmalarında myom boyutlarında küçülmeye yol açtığı gösterilmekle birlikte bu konuda yeterli veri bulunmamaktadır.

2. Cerrahi Tedavi
a. Laparoskopik Myomektomi: Kas tabakası içerisinde ve dış tabakada bulunan myomlar laparoskopik yolla da alınabilir.

b. Laparotomi: Bu yöntem karın açılarak yapılan klasik ameliyat şeklidir.

c. Histeroskopik Myomektomi: Rahimin iç tabakasına yerleşen ve 4 cmden küçük myomlarda uygulanabilir. Ameliyat öncesi GnRH analogları kullanılması operasyonu kolaylaştırır. Hasta aynı gün eve gönderilebilir.

d. Myom Embolizasyonu: Son zamanlarda giderek daha yaygın olarak kullanılan bu yöntem myomun kan akımının bloke edilmesine dayanmaktadır. Yapılan çalışmalarda hastaların %81-94ünde kanamada azalma; pelvik ağrı, baskı hissi ve idrar yakınmalarında ise %64-96 oranında azalma veya iyileşmeye yol açtığı görülmüştür. Kateterizasyonun iyi yapılamaması, myom kan akımının tekrar eski haline dönmesi veya myomun başka bir damardan (sıklıkla yumurtalıkları besleyen damarlardan) kan almaya başlaması gibi nedenlerle % 15 hastada işlem başarısızlıkla sonuçlanmaktadır. Enfeksiyon, myomun rahim dışına atılmasına bağlı şiddetli ağrı, yumurtalık harabiyetine bağlı erken menopoz en önemli komplikasyonlardır. Hastaların %1inde rahimin alınması zorunlu hale gelmektedir.

e. Myolizis: Bu laparoskopik olarak myomun içerisine iğne uçlarla girilerek koter veya lazerle yakılması işlemidir. Ancak ameliyat sonrası yapışıklık oranının yüksek olduğu gösterilmiştir. Dış tabakadaki küçük çaplı myomlarda tercih edilmektedir.

Tekrarlama Riski: Genel olarak myom alındıktan sonra 10 yıl içerisinde tekrarlama riski % 25 olarak kabul edilmektedir.

Myom ve Gebelik: Gebeliklerin %5'inde uterusta myom bulunur, büyük çoğunluğu gebeliğin gidişini etkilemez. Ancak abortus (düşük) insidansı 2 misli artmıştır, erken gebelik kanamalarına neden olabilir. Myomların %30'u gebelik sırasında büyür, bu büyüme en fazla gebeliğin ilk 10 haftasında olur, karneoz dejenerasyona gebelikte sık rastlanır. Bu dejenerasyon akut batına benzer bir tablo yaratır, genellikle istirahat ve analjeziklerle kontrol altına alınır. Eğer başarısız olursa cerrahiye başvurulur ve myomektomi yapılır. Ancak bu hem aşırı kan kaybına hem de fetal kayıba neden olduğu için pek başvurulmaz.

Myomla birlikte olan gebeliklerde plasentanın yerleşme ve bebeğin duruş anomalileri artmıştır, özellikle servikal myomlar doğum yolunu tıkayabilir, intramural myomlar rahimin koordineli kasılmalarına engel olabilir. Erken doğum, erken membran rüptürü, malprezentasyon, plasenta dekolmanı, plasenta retansiyonu ve doğum sonu kanama olasılığı artar. Sezaryen ile doğum insidansı yüksektir. Genel kural olarak gebe uterusta myomektomi yapılmaz ancak birden çok myomu olan ve artık çocuk istemeyen kadınlarda sezaryen sırasında histerektomi yapılması iyi bir tedavi