İnfertilitede Yardımcı Üreme Teknikleri

Tüp Bebek İntrauterin İnseminasyon (Aşılama)

Aşılama olarak da bilinen intrauterin inseminasyon tedavisi çocuğu olmayan çiftlere uygulanan en yaygın tedavilerden biridir. Aşılama tedavisi sperm sayısı, yapısı ve hareketliliği normalin altında olan hastalara uygulanır. Aşılama tedavisi uygulanmadan önce erkekten alınan meni örneği sayı, hareket, yapı ve antisperm antikorları yönünden detaylı olarak incelenir. Kadın eşin ise tüplerinin açık olup olmadığının değerlendirilmesi gereklidir.

Bu işlemden önce kadın eşin yumurtalıklarının uyarılması için ilaç kullanabilir. Bu uygulama ile çoğul gebelik ihtimali artar. Kadın eşe ilaç kullandığı süre içinde ultrasonografik incelemeler yapılarak yumurta gelişimi izlenir ve yumurtanın içinde bulunduğu folikül adı verilen kesenin çapı 18-20 mm'ye ulaştığında hCG enjeksiyonu (folikülün çatlamasını sağlayan iğne) yapılır. Bundan 34-38 saat sonra aşılama yapılır.

Uygulamanın yapılacağı gün erkekten alınan meni özel yöntemlerle hazırlanarak hareketliliği ve yapısı iyi olan spermlerden zenginleştirilir. Aşılama yapılırken meninin hazırlanmadan kullanılması sakıncalıdır. Bu durum kadında alerjik reaksiyonlara, enfeksiyonlara ve ağrıya neden olabilir. Hazırlanan örnek özel katater aracılığı ile anne adayının rahmine verilir.

Düzenli adet gören, tüpleri açık olan, endometriozis hastalığı olmayan ve 35 yaşın altında olan kadınlarda başarı daha yüksektir. Aşılama ile gebelik şansı her uygulamada % 15-20 civarındadır.

Tüp Bebek

Tüp bebek tedavisi yumurtalıklardan alınan yumurtaların erkek eşten alınan spermler ile vücut dışında döllenmesi ve elde edilen embryoların anne adayının rahmine transfer edilmesidir.

Tüp bebek tedavisi ilk kez 1978 yılında Dr. Edwards ve ekibi tarafından İngiltere'de uygulanmıştır. Bu tedavi yöntemi ilk dönemlerde tüplerinde (yumurtalık kanallarında) tıkanıklık nedeni ile çocuk sahibi olamayan kadınlara uygulanmıştır. Günümüzde endometriozis, antisperm antikorlarına bağlı immunolojik infertilite, erkeğe bağlı infertilite ve nedeni bilinmeyen infertilite vakalarında da tüp bebek tedavisi başarı ile uygulanmaktadır.

Tüp bebek tedavisinin basamakları

Tüp bebek uygulaması dört basamaktan oluşur;

- Yumurtaların geliştirilmesi; yumurtalıkların uyarılması için hormon ilaçları kullanılır ve fazla sayıda yumurtanın olgunlaşması sağlanır.
- Yumurtaların toplanması; ultrasonografi eşliğinde ve lokal anestezi ile yumurtalar toplanır.
- Yumurtaların laboratuvarda döllenmesi; elde edilen yumurtalar ile erkek eşten elde edilen sperm laboratuvar koşullarında özel besiyerleri içinde biraraya getirilir.
- Embryoların anne adayının rahmine transfer edilmesi; oluşan embryolar ince bir kateterle anne rahimine verilr.

Embryo transferinden sonra uzun süre dinlenmenin gebelik ihtimalini arttırdığına dair bir bulgu yoktur. Transfer işleminin yapıldığı günün ertesinde kişi günlük yaşamına dönebilir ve çalışmaya başlayabilir. Embryo transferinden sonra spor gibi ağır aktivitelerden kaçınılması yeterlidir.

Embryo transferinden sonra oluşması beklenen gebeliği desteklemek amacı ile progesteron hormonu kullanılır. Günümüzde tercih edilen, bu hormon prepatlarının (progestan, crinone) vajinal yoldan kullanılmasıdır.

Transfer işleminden sonra 10. günde kanda B-HCG hormonunun düzeyi belirlenerek gebeliğin gerçekleşip gerçekleşmediği tespit edilir. Kanda gebelik tespit edildikten iki hafta sonra ultrasonografik inceleme ile gebelik kesesi görülür.

Doğal olarak elde edilen gebeliklerde %1 olan çoğul gebelik ihtimali yardımcı üreme teknikleri ile elde edilen gebeliklerde %24 civarındadır. Tüp bebek uygulamalarından sonra dış gebelik görülme ihtimali %2-5 arasında değişmektedir. Tüm gebeliklerin %2-3'ü anormal bebek doğumu ile sonlanabilir. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda tüp bebek uygulamaları ile elde edilen bebeklerde herhangi bir anomali artışı tespit edilememiştir.

Mikroenjeksiyon

İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) olarak da adlandırılan mikroenjeksiyon işleminde seçilen tek bir sperm hücresi bir yumurtanın içine enjekte edilir. Bu işlemden önce çeşitli kimyasallar kullanılarak yumurtanın etrafındaki hücreler temizlenir. Mikroenjeksiyon işlemi özel mikroskoplara takılan mikropipetler yardımı ile gerçekleştirilir. 1992 yılından beri uygulanmakta olan ICSI işlemi ile döllenme oranları %80' 90'lara ulaşmıştır. Mikroenjeksiyon işlemine hazırlık ve enjeksiyon sonrasındaki basamaklar tüp bebek tedavisi ile aynıdır.

Ağır erkek infertilitesi vakaları;

- Menide az sayıda spermi olan,
- Sperm hareketliliğ az olan,
- Normal yapıdaki spermi az olan,
- Normal sayıda spermi olmasına rağmen spermlerin yumurtayı dölleyemediği durumlarda,

Mikroenjeksiyon tedavisi uygulanır.

Azospermi vakaları;
Bu yöntem ile menisinde hiç spermi olmayan erkeklerden MESA ve TESE işlemleri ile elde edilen spermler, eşlerinden alınan yumurtalara enjekte edilerek bu çiftlerin sağlıklı çocuk sahibi olabilmeleri mümkün olur.

MESA ve TESE Uygulamaları
Menide hiç sperm hücresi olmayan vakalarda sperm hücreleri üreme kanallarından veya testis dokusundan (yumurtalıklardan) elde edilerek mikroenjeksiyon işlemi gerçekleştirilebilir. Lokal anestezi ile gerçekleştirilen bu işlemler yaklaşık 30 ila 60 dakika sürer. Bu işlemlerin erkek cinsel sağlığına hiç bir olumsuz etkisi yoktur. Bu programa alınan erkek hastalar bir ürolog tarafından değerlendirilir ve işlem hakkında bilgilendirilir. Menide hiç spermi bulunmayan vakaların yanı sıra, menide normal yapıda spermi olmayan veya bulunan spermlerin hepsinin ölü olduğu vakalar bu işlemler için aday olabilirler.

MESA işlemi

MESA işlemi kanalları tıkalı olan erkeklere uygulanır. Bu hastalardan mikrocerrahi ile sperm elde edilir. MESA işlemi lokal anestezi altında uygulanır ve erkek cinsel sağlığına olumsuz bir etkisi yoktur.

TESE işlemi

Lokal anestezi altında uygulanan bu işlem ile testisin farklı bölgelerinden küçük doku parçaları alınır. Bu parçalardan özel yöntemler ile ayrıştırılarak elde edilen sperm hücreleri ile mikroenjeksiyon işlemi gerçekleştirilir. Bu işlemin erkek cinsel sağlığına olumsuz bir etkisi yoktur. TESE işlemi menisinde hiç spermi olmayan vakalar dışında menisinde hiç normal yapıda veya canlı spermi olmayan vakaların tedavisinde de uygulanabilir.

PESA İşlemi

Bu işlemde sperm erkek üreme kanallarından özel bir iğne yardımı ile aspire edilir. Lokal anestezi altında yapılabilen bir işlemdir.

MESA, TESE ve PESA işlemleri ile alınan spermler kullanılarak yapılan mikroenjeksiyon uygulamaları sonrasında elde edilen gebeliklerden doğan bebeklerde bir anomali artışı tespit edilmemiştir.

Blastosist Transferi ve Ardışık Transfer

Döllenen yumurta bölünerek ikinci günde 2-4 hücreli hale gelir ve klasik tüp bebek uygulamalarında bu evredeki embryo anne rahmine transfer edilir. Doğal yollardan elde edilen gebeliklerde ise embryo rahme beşinci günde blastosist adı verilen çok hücreli evrede ulaşır. Bu evredeki embryonun rahme tutunabilme şansı daha yüksektir. Günümüzde geliştirilen özel besi yerleri ve bunları destekleyen özel hücreler ile embryoları blastosist dönemine kadar geliştirmek mümkündür.
Dünyadaki gelişmiş merkezlerde uygulanan blastosist transferi ile gebelik oranlarının yükseldiği gösterilmiştir.